子宮頸がん予防（HPV）ワクチンを自費で接種した方への費用助成（償還払い）

積極的な接種の勧奨を差し控えている間に接種の機会を逃した方で、定期接種の対象年齢を過ぎて、2022年3月31日までにHPVワクチンの任意接種を自費で受けた方に接種費用等の助成（償還払い）を実施します。

• 対象者
• 申請受付期間
• 助成額
• 申請方法

対象者

申請受付期間

2022年5月18日（水曜）～2025年3月31日（月曜）

助成額

被接種者が負担した接種料金の実費

9価ワクチンの場合、市が定める額（注2参照）

（注1）接種費用の支払いを証明する書類（領収書等）が提出できない場合においても、接種記録が確認できる書類の写し（母子健康手帳等）を提出できる場合は助成対象とします。ただし、助成額は接種を受けた年度におけるHPVワクチンの基準単価に相当する額(別表1（PDF：224KB）)とします。
（注2）定期接種の対象ではない9価ワクチン（シルガード9）の接種費用も助成対象とします。特例として、定期予防接種の対象ではない「シルガード9」の1回目あるいは2回目の任意接種を、2022年3月31日までに受けた方については、2022年4月1日以降に受けた「シルガード9」の任意接種の費用も新たに償還払いの対象とします。ただし、助成額は接種を受けた年度におけるHPVワクチンの基準単価に相当する額(別表1（PDF：224KB）)を上限とします。
（注3）接種記録が確認できる書類の写し（母子健康手帳「予防接種の記録」欄、予診票等）に代えて、医療機関が発行する接種記録を証明する書類（様式第2号（WORD：20KB）等）を提出する場合は、当該様式の発行に要した文書料の実費も助成の対象となります。ただし、助成額は上限3000円とします。
（注4）接種に要した交通費、宿泊費等は、対象ではありません。

申請の方法

以下の［必要書類］を準備し、［送付先］まで郵送してください。
（注）申請内容に偽りがあった場合や相違があり支給要件に該当しなかった場合には、支給済みの費用を返還いただく場合があります。

必要書類

1. HPV感染症に係る任意接種償還払い申請書(本市所定の様式)：様式第1号をダウンロードし、両面印刷で印刷して使用ください。様式第1号：PDF形式（PDF：678KB）／WORD形式（WORD：25KB）
2. 接種記録が確認できる書類の写し（母子健康手帳「予防接種の記録」欄、予診票、医療機関が発行する証明書・本市所定の様式第2号（WORD：20KB）などいずれかひとつ）
3. 接種費用の支払いを証明できる書類（領収書及び明細書、支払証明書などいずれかひとつ）の原本
4. 接種者の氏名・住所・生年月日が確認できる書類の写し（申請者と接種者が異なる場合は双方のもの）（例）住民票、運転免許証、健康保険証（両面）などいずれかひとつ
5. 振込希望先金融機関の通帳又はキャッシュカードのコピー

（注）提出された書類等に不足があるときは、申請者に対し必要書類の追加提出を求める場合があります。

送付先