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精神保健福祉法に基づく入院に関する各種様式

最終更新日:2024年6月7日

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任意入院

  • 様式1 任意入院同意書(WordPDF
  • 様式2 任意入院に際してのお知らせ(WordPDF
  • 様式3 任意入院(継続)同意書(WordPDF
  • 様式4 入院継続に際してのお知らせ(WordPDF
  • 様式5 任意入院者を退院制限した場合の記録(WordPDF
  • 様式6 開放処遇の制限を行うに当たってのお知らせ(WordPDF
  • 様式7 任意入院者の定期病状報告書(WordPDF

医療保護入院

  • 様式8 医療保護入院に関する家族同意書(WordPDF
  • 様式9 医療保護入院に際してのお知らせ(WordPDF
  • 様式10 医療保護入院者の入院届(WordPDF
  • 様式11 特定医師による医療保護入院者の入院届及び記録(WordPDF
  • 様式12ー1 医療保護入院の入院期間の更新に関する通知(法施行規則第15条の15各号に該当しない場合)(WordPDF
  • 様式12ー2 医療保護入院の入院期間の更新に関する通知(WordPDF
  • 様式13 医療保護入院期間の更新に関する家族等同意書(WordPDF
  • 様式14 医療保護入院の入院期間の更新に際してのお知らせ(WordPDF
  • 様式15 医療保護入院者の入院期間更新届(WordPDF
  • 様式16 医療保護入院者の退院届(WordPDF

応急入院

  • 様式17 応急入院に際してのお知らせ(WordPDF
  • 様式18 応急入院届(WordPDF
  • 様式19 特定医師による応急入院届及び記録(WordPDF

措置入院

  • 様式20 措置入院に関する診断書(WordPDF
  • 様式21 措置入院決定のお知らせ(WordPDF
  • 様式22 措置入院決定報告書(WordPDF
  • 様式23 措置入院者の定期病状報告書(WordPDF
  • 様式24 措置入院者の病状消退届(WordPDF

隔離・身体拘束

  • 様式25 隔離を行うに当たってのお知らせ(WordPDF
  • 様式26 身体拘束を行うに当たってのお知らせ(WordPDF

医療保護入院の際に市長が行う入院同意

  • 様式1 医療保護入院同意依頼書(WordPDF
  • 様式2 医療保護入院同意依頼聴取票(WordPDF
  • 様式3 医療保護入院に関する市長村長同意書(WordPDF
  • 様式4 医療保護入院期間の更新に関する同意依頼書(WordPDF
  • 様式5 医療保護入院期間の更新に関する同意依頼聴取票(WordPDF
  • 様式6 医療保護入院期間の更新に関する市長村長同意書(WordPDF

措置入院者及び医療保護入院者の退院促進

  • 別添様式1 医療保護入院者退院支援委員会開催通知(WordPDF
  • 別添様式2 医療保護入院者退院支援委員会記録(WordPDF

神戸市精神医療審査会関連通知

  • 精神保健福祉法に基づく各種届出等の記載上の留意点(PDF
 記載上の留意点については、下記連絡先にまでお問い合わせください。
 【お問い合わせ先】
  部署名:神戸市精神保健福祉センター(神戸市精神医療審査会事務局)
  電 話:078-371-1900

お問い合わせ先

健康局保健所保健課