申請様式

最終更新日：2024年11月25日

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概要

  • 医療費助成の申請様式を掲載しています。
  • 手続きをする前に、事前に申請書をダウンロードして記入することで、手続きの時間を短縮できます。

手続きをするところ

お住まいの区の区役所の保険年金医療課

【須磨区・北区・西区にお住まいの方は以下の窓口でも手続きできます。】

  • 須磨区の方：北須磨支所保険年金医療課
  • 北区の方：北神区役所市民課
  • 西区の方：玉津支所

高齢重度障害者医療を受けている方

医療費の払い戻しを申請する場合は、次の宛先に必要書類を郵送してください。

〒650-8790
神戸市中央区伊藤町111番地　神戸商工中金ビル4F
「神戸市行政事務センター　高齢重度障害者医療担当」

資格の認定申請

  • 申請される医療費助成によって、申請書の様式が異なります。
  • PDF版とWord（Excel）版の内容は同じです。

資格認定申請書

こども医療費助成

ひとり親家庭等医療費助成

重度障害者医療費助成

高齢重度障害者医療費助成

高齢期移行者医療費助成

医療費の払い戻し

  • 受給している医療費助成によって様式が異なりますので、ご注意ください。
  • PDF版とWord（Excel）版の内容は同じです。
  • 振込先口座の名義人以外の方が手続きをされる場合には、名義人の印鑑が必要です。

医療費の払い戻し申請書

こども医療・ひとり親家庭等医療・重度障害者医療

高齢重度障害者医療

高齢期移行者医療

受給者証の再交付

  • 全ての医療費助成で同じ様式です。PDF版とWord版の内容は同じです。
  • 汚損などの場合は、古い受給者証を添えてください。

医療費受給者証再交付申請書

住所・氏名・健康保険などの変更・受給資格の喪失

  • 受給している医療費助成によって様式が異なりますので、ご注意ください。
  • PDF版とWord版の内容は同じです。

医療費助成受給資格「内容変更届」兼「喪失届」

こども医療費助成・ひとり親家庭等医療費助成・重度障害者医療費助成・高齢期移行者医療費助成

高齢重度障害者医療費助成

【別紙】健康保険情報

  • 健康保険証のコピーの添付が必要な申請・届出について、健康保険証をお持ちでない場合は、マイナポータルの健康保険情報画面、資格確認書・資格情報のお知らせを参考に、【別紙】健康保険情報を記入して、同封してください。
  • マイナポータルで保険情報を確認する際は、確認方法（PDF：463KB）をご参照ください。
  • 紛失防止のため、出来る限り申請書にホッチキス留めの上、送付してください。

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お問い合わせ先

福祉局国保年金医療課　

医療費助成制度